Que cobertura brinda las obras sociales

Todo trabajador en relación de dependencia o que cuenten con monotributo, realizan a través de su sueldo un aporte que corresponde a la obra social (cargas sociales). La misma cuenta con una cobertura básica denominada PMO (Programa Médico Obligatorio) que cubre consultas con especialistas, internaciones y medicación en ciertos establecimientos médicos. Sin embargo, cada afiliado puede mejorar su cobertura actualizando su plan de atención.

¿Qué deben cubrir las obras sociales?

El Programa Médico Obligatorio (PMO), es la cobertura mínima obligatoria que toda obra social y empresa de medicina prepaga debe brindar a sus afiliados. Éste comprende la atención con las distintas especialidades; los diferentes medios de diagnóstico; laboratorio; el plan materno-infantil; enfermedades oncológicas; hemodiálisis y trasplantes; atención y medicaciones VIH; odontología básica; cobertura 100% en internaciones y medicamentos ambulatorios hasta en un 40%.

Este tipo de cobertura, muchas veces no es recibida en clínicas o sanatorios privados, razón por la cual, la mayoría de las personas optan por elegir un plan que brinde mayores beneficios. Sin embargo, actualmente, se ha realizado un cambio en lo que refiere al tiempo de permanencia en la obra social de origen, estableciendo un mínimo de 1 año para gozar del derecho al cambio.

¿Qué coberturas brindan las obras sociales? – tipos planes

Cada obra social cuenta con diferentes planes de cobertura. Normalmente tienen el plan básico que corresponde al PMO y desde ahí en escala ascendente cada obra social agrega prestaciones especiales, ampliando de esta forma la cobertura básica.  Algunas de estas prestaciones pueden ser prótesis dentales, tratamientos conductos, cirugías plásticas, internaciones en habitación privada, mayor cobertura en medicamentos, bypass gástrico, ópticas, prestadores externos, seguro de viajes, etc.

Cada persona debe evaluar el cambio según su conveniencia, ya que muchas veces, los aportes no alcanzan para cubrir la totalidad del valor de dicho plan e implican un cargo extra.

A continuación, a modo de ejemplo, realizamos un cuadro comparativo con los diferentes planes y coberturas disponibles en Prevención Salud:

Plan

A1

A2

A4

A5

Internación

Compartida

Privada

Privada

Suite

Medicamento

40%

40%

40%

50%

Odontología

Ortodoncia por reintegro hasta los 18

Ortodoncia por reintegro hasta los 35

Ortodoncia por reintegro sin límite

Prótesis e implantes por reintegro

Óptica

Armazón por reintegro

Lente contacto por reintegroCirugía refractaria 50%Armazón y cristales por reintegro

Cirugía refractaria 100%

Cirugía refractaria 100%

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¿Es importante la edad para saber qué me cubre la obra social?

Las obras sociales consideran que la edad de las personas es uno de los parámetros principales para decidir acerca de la afiliación. A medida que la edad aumenta, también lo hacen los precios de los planes y disminuyen las chances de aceptación como afiliado, ya que las obras sociales consideran que las personas más grandes pueden tener más posibilidades de enfermarse que los jóvenes. De todas formas, existen obras sociales que ofrecen planes específicos para cada rango etario.

Hasta que edad cubre la obra social a los hijos

La obra social presta servicio para los hijos a cargo del titular hasta los 21 años. Sin embargo, mientras se pueda presentar un certificado de alumno regular la prestación es posible extenderla hasta los 25 años del mismo.  Los hijos incapacitados a cargo del afiliado titular, no tienen límite de edad.

Diferencias entre coberturas de Obra Social y Prepaga

¿Qué no cubre la obra social?

Si bien existen planes más completos de cobertura, hay ciertas prácticas que no se encuentran nomencladas en las obras sociales, por lo cual no tienen cobertura. Algunos ejemplos son tratamientos estéticos (capilares, flebología láser), algunas prácticas de alta complejidad (como por ejemplo electromiografía con estimulación repetitiva) o simplemente vacunas que no se encuentran dentro del calendario nacional.  Sin embargo, cabe aclarar que algunos planes altos trabajan con la modalidad de presupuestos o reintegros y cubren de manera excepcional estos tratamientos.

Si bien existen planes más completos de cobertura, hay ciertas prácticas que no se encuentran nomencladas en las obras sociales, por lo cual no tienen cobertura. Algunos ejemplos son:

  1.  Tratamientos estéticos (capilares, flebología laser).
  2.  Prácticas de alta complejidad (como por ejemplo electromiografía con estimulación repetitiva)}
  3.  Vacunas que no se encuentran dentro del calendario nacional.  

Sin embargo, cabe aclarar que algunos planes altos trabajan con la modalidad de presupuestos o reintegros y cubren de manera excepcional estos tratamientos.

Conclusión

Si bien el PMO tiene prestaciones completas en lo que refiere a la asistencia, muchas veces por cuestiones de comodidad, ya sea ampliando cartilla de prestadores externos o prestaciones especiales, uno elige cambiar de cobertura. Frente a este cambio, y debido a la gran oferta de coberturas disponibles, resulta importante hacer comparativas, que permitan hacer un buen análisis costo beneficio antes de tomar la decisión.

Preguntas y respuestas

Si desea saber si la obra social le cubre o no una tomografía, o en todo caso, si tiene que pagar un arancel extra, deberá especificar qué tipo de obra social tiene y qué plan de salud ha elegido. Esto es porque cada obra social y plan de salud cuenta con restricciones, condiciones y diferentes tipos de alcances en relación con los servicios médicos.

¿Me cubren las obras sociales, gastos de traslados, alojamiento y pensión?

Todo dependerá de la obra social y del tipo de tratamiento que necesites. Algunas obras sociales cubren gastos de traslados, alojamiento y pensión si el lugar del tratamiento no se encuentra disponible en tu lugar de residencia. Para ello, es necesario una autorización previa. O, por ejemplo, PAMI ofrece servicios de turismo social con todo incluido fuera de la temporada turística.

Hola, tengo arañitas, me duelen mucho las piernas y cuando me siento ya me molestan en la parte de atrás. Arriba de las rodillas de ambas piernas siento muy caliente, ¿por qué la obra social que tengo Ossacra, que es plan PMO, no me cubre? ¿Qué hacer con esto? Sé que con el tiempo será peor, se agravará mi problema circulatorio, ¿qué me sugieren que puedo hacer?

Existen algunos tratamientos médicos que pueden solucionar su problema de circulación en las piernas, y que pueden llegar a ser costosos. La mayoría de ellos no se encuentran cubiertos por las obras sociales. Entonces se le aconseja que se comunique con la obra social Ossacra para ver los alcances de su plan PMO o también puede comunicarse la Superintendencia de Servicios de Salud.

Tengo Federada Salud. Debo realizarme una cirugía ortognática/ maxilofacial por mordida cruzada que provoca complicaciones. Es una cuestión de salud, no estética. ¿La cubre?

Generalmente, Federada Salud cubre cirugías de forma total o parcial, cirugías como en el caso del procedimiento ortognático/ maxilofacial por mordida cruzada que usted necesita. Para confirmar qué porcentaje está cubierto debería detallar el tipo de plan de salud al que se encuentra adherido, ya que también depende de eso. Por eso, la mejor forma es comunicarse directamente con la obra social.

Creo que recuperar la calidad de visión es vital para toda etapa de vida. Necesito saber cuál es la mejor opción de medicina prepaga para colocarme lentes intraoculares trifocales, gracias.

Existen algunos servicios de medicina prepaga con una excelente cobertura médica para tratamientos oftalmológicos. Puede intentar consultar los distintos planes de salud y sus alcances a las siguientes obras sociales: OSDE, Swiss Medical, Galeno, Medicus y Omint. De acuerdo al plan que elija, y si incluye la colocación de lentes intraoculares trifocales, será el precio que deberá abonar.

Quiero afiliarme solamente por una cirugía estética. ¿Puedo hacer eso?

Desafortunadamente, no es posible adherirse a la obra social OSECAC únicamente por una cirugía estética. La mayoría de los servicios de medicina prepaga no cubren cirugías de esta clase, al menos que deba realizarse por alguna necesidad médica específica. Si es médicamente necesaria, entonces deberás consultar con OSECAC si tiene cobertura.

Hola, tengo la obra social, Frutos del País. ¿Cómo puedo saber cuál es el prestador de salud que me corresponde?

Si cuenta con la obra social Frutos del País, y desea saber cuál es el prestador de salud que le corresponde, deberá comunicarse directamente con la obra social o corroborar en la cartilla médica que le ofrecen una vez que se firma el contrato y se da el alta. Según, su zona de residencia, será el centro de atención más conveniente.

Lo primero que debemos decirle ante su consulta es que las obras sociales, de base cubren el Programa Médico Obligatorio, en donde hay una serie de prestaciones obligatorias en las que puede haber operaciones cubiertas, pero dependerá de cuál necesite usted. De igual manera, debe saber que generalmente con este programa no se cubren en su totalidad, sino que las obras sociales solicitan el pago de montos adicionales.

Hola, mi esposo es monotributista y no sabemos si tiene o no obra social, necesito asesoramiento. Gracias

Si su esposo es monotributista y dentro de lo que paga por mes está el componente de obra social, para saber cuál es debe verificarlo por medio de la plataforma online CODEM con su número de CUIL. Luego, ya sabiendo cuál es, va a poder acudir a dicha obra social y realizar el alta y también incluir a su familia si lo desea. Saludos

Si yo me afilio por ser monotributista, ¿La obra social me cubre medicamentos que tengo que tomar cuatro veces por día? Quisiera saber eso de los remedios. Saludos

Si se afilia por ser monotributista a una obra social, debe saber que esta tiene que cubrirle, cuando se trate de enfermedades crónicas frecuentes, hasta un 70% del costo que tengan los medicamentos. Luego, hay medicamentos de ciertas enfermedades que se cubren al 100% como, por ejemplo, cuando un paciente tiene insuficiencia renal crónica, tratamiento de lepra, tuberculosis, insulina, discapacidad, entre otros.

¿Las obras sociales cubren análisis genéticos en casos importantes para determinar un diagnóstico preciso? Gracias

En primer lugar, siempre dependerá de qué plan usted tenga, para determinar si su obra social debe responderle si precisa realizar análisis genéticos, por ejemplo, para tener algún diagnóstico específico sobre alguna cuestión de salud. No obstante eso, debe saber que el Plan Médico Obligatorio establece que las obras sociales deben responder por cuestiones tales como diagnóstico y tratamiento de cáncer femeninos, medicamentos, etc.

¿La obra social tiene obligación de cubrir las secciones de kinesiología y fisiatría? Gracias

En relación a si la obra social tiene obligación de cubrir las secciones de kinesiología y fisiatría, debemos decir que debe obligatoriamente cubrir hasta 25 sesiones por año de kinesiología, siempre y cuando se trate de una rehabilitación que se realice por alguna complicación de salud. Con respecto a fisiatría, dependerá de cada obra social y del plan que tenga.

A través del alta del monotributo elegí como obra social a Luis Pasteur. Cuando llamo para afiliarme me venden directamente algún plan superador y no puedo contar solo con el PMO. ¿Eso está bien o cómo es?

Esas son políticas internas de cada empresa, pero deberían ofrecerle un plan solo con los aportes del monotributo. Por lo general se debe pagar más dinero por los planes que poseen mayor cobertura en caso de que lo desee. De todas maneras, el PMO y el PMI deberían estar cubiertos siempre.

¿Debo avisar que viajo para acceder al servicio de cobertura internacional o cómo es?

Realmente eso dependerá mucho de las exigencias que tenga cada obra social, pero por lo general siempre solicitan un aviso antes de realizar el viaje de manera que tengan prevista la solución ante cualquier inconveniente en el que usted requiera del servicio. Hay obras sociales como Medifé que exigen un aviso de manera excluyente.

Quiero afiliarme a un plan de salud en Galeno, ¿qué me cubre esta obra social?

Galeno es una de las obras sociales más completas del país. Ofrece una cobertura muy amplia y los prestadores de la cartilla ofrecen un servicio de muy buena calidad. La cobertura de Galeno varía según el plan que usted elija. Por ejemplo, con el Plan 440 tiene cobertura total y sin límite en consultas médicas en consultorio o domicilio sin pagar coseguros, también ofrece reintegros en consultas y tratamientos en especialidades como nutrición, entre otras.

Buen día, ¿el Plan Tradicional de Aca Salud tiene cobertura en urgencias?

La obra social Aca Salud ofrece planes muy variados que se adaptan a las exigencias de cada afiliado. El Plan Tradicional ofrece cobertura en urgencias y en emergencias durante las 24 horas y todos los días de la semana. Además, brinda cobertura a las personas que salgan de viaje dentro del país y al extranjero. Es un plan que se encuentra catalogado como accesible por el precio que posee y que a la vez tiene una buena cobertura.

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